お問い合わせ

北青山Dクリニックがん遺伝子治療センターのホームページをご利用いただきありがとうございます。

治療や検査などのご予約や、治療についてのご相談などございましたら、下記のフォームにてお問い合わせください。

ご注意
ご予約の際、このフォームだけでは予約は完了しません。 必ず当院からお電話にてご連絡を差し上げますので、3診療日以内に連絡がない場合はお手数ですが、お電話にてご確認をお願いします。

なお、お問い合わせ内容によっては、返信にお時間がかかる場合もございますので、ご了承ください。

お問い合わせフォーム
INQUIRY FORM

お問い合わせ目的
お名前 必須
フリガナ 必須
ご住所
電話番号 必須
クリニックの受付時間内に連絡がつく電話番号をご記入ください。
受付時間は、月から土 9:30~18:00 です。
メールアドレス 必須
お問い合わせ内容 必須
ご自由にご記入下さい。

ご予約希望(時間帯)
クリニック診療時間は、9:30~18:00です。

ご予約希望(曜日)
日・祝日は休診です。

個人情報保護方針にご同意いただける場合はチェックを入れてください。
上記送信内容に問題なければ、チェックを入れてください。
ページの先頭へ